ADHÉSION

Toute personne peut devenir membre de la Coopérative Santé de Saint-Boniface.

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Devenez membre dès aujourd’hui !

Pour devenir membre, il suffit de souscrire 5 parts de qualification à 10$, soit un total de 50$. Cette adhésion est payable une seule fois.

Notez que si un membre ne souhaite plus l’être, les parts sociales peuvent être remboursées, selon certaines conditions.

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EN LIGNE

Remplissez le formulaire d’adhésion en ligne (complètement au bas de cette page) et procédez en même temps au paiement par carte de crédit.

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Téléchargez le formulaire d’adhésion via le bouton ci-dessous. Il suffit de le remplir et de le retourner par courriel à clinique@coopstbo.ca ou par la poste à l’adresse inscrite sur le formulaire. Terminez ensuite les étapes mentionnées ci-dessous selon votre méthode de paiement choisie.

TÉLÉCHARGEZ LE FORMULAIRE D'ADHÉSION

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PAR LA POSTE

Envoyez votre chèque, libellé à l’ordre de la Coopérative Santé de Saint-Boniface, par la poste à l’adresse inscrite sur le formulaire.

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VIA MA CAISSE

Réglez votre adhésion via votre Caisse Desjardins, soit par AccèsD, au guichet, au comptoir ou par téléphone, en indiquant bien votre nom complet en commentaire.

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EN PERSONNE À LA COOPÉRATIVE

Apportez-nous votre paiement en argent comptant ou par chèque. Le paiement Interac est maintenant disponible, il vous sera possible de payer par débit ou crédit. Vous pouvez aussi apporter le formulaire complété et imprimé en même temps que votre paiement.

Formulaire d’adhésion en ligne

(paiement par carte de crédit)

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PRÉNOM*
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ADRESSE VILLE CODE POSTAL
Téléphone résidentiel*
Téléphone cellulaire*
Courriel*
COURRIEL CONFIRMEZ VOTRE COURRIEL
# ASS. MALADIE*
DATE DE NAISSANCE*
JJ slash MM slash AAAA
SEXE*
- M
- F
QUI EST VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE ?*
- DRE SAMIHA POUDRIER
- DRE ALEXANDRA L. GRENIER
- ÉMILIE BÉDARD IPSPL
- J’AI UN AUTRE MÉDECIN DE FAMILLE
- JE SUIS SANS MÉDECIN DE FAMILLE
NOM DE VOTRE MÉDECIN DE FAMILLE*
IMPORTANT
COÛT D’ADMISSION À LA COOPÉRATIVE : JE COMPRENDS QUE LA SOUSCRIPTION DE PARTS SOCIALES DE QUALIFICATION ME PERMET D’ÊTRE MEMBRE DE LA COOPÉRATIVE. SI JE NE DÉSIRE PLUS ÊTRE MEMBRE DE LA COOPÉRATIVE, JE PEUX DEMANDER LE REMBOURSEMENT DE MES PARTS SOCIALES DE QUALIFICATION. CELLES-CI ME SERONT REMBOURSÉES CONFORMÉMENT À LA LOI SUR LES COOPÉRATIVES ET À LA CAPACITÉ FINANCIÈRE DE LA COOPÉRATIVE.

CONSTRIBUTION ANNUELLE VOLONTAIRE : JE COMPRENDS QUE LA COOPÉRATIVE SANTÉ DE SAINT-BONIFACE ME DEMANDE DE PAYER UNE CONTRIBUTION ANNUELLE VOLONTAIRE ESSENTIELLE À LA SURVIE DE LA COOPÉRATIVE ET QUI SERVIRA ENTIÈREMENT À FINANCER LES FRAIS D’EXPLOITATION DE LA COOPÉRATIVE (SALAIRES DES EMPLOYÉS, LOCAUX, ENTRETIEN DES LOCAUX, FOURNITURES, ETC.). LA CONTRIBUTION ANNUELLE DE CETTE ANNÉE EST DE 70,00$ TAXES INCLUSES PAR ADULTE (18 ANS AU 15 AVRIL) ET DE 20,00$ TAXES INCLUSES POUR UN ENFANT, ET ELLE N’EST PAS REMBOURSABLE.

ACCÈS À UN MÉDECIN DE FAMILLE : JE COMPRENDS QUE LA COOPÉRATIVE DOIT PERMETTRE À TOUTE PERSONNE RÉSIDANT AU QUÉBEC, MEMBRES ET NON MEMBRES, D’ACCÉDER AUX SERVICES MÉDICAUX ASSURÉS PAR LA RÉGIE DE L’ASSURANCE MALADIE DU QUÉBEC SELON LES MÊMES MODALITÉS ET SUR SIMPLE PRÉSENTATION D’UNE CARTE D’ASSURANCE MALADIE VALIDE.

JE COMPRENDS QUE MON ADHÉSION À LA COOPÉRATIVE NE GARANTIT AUCUNEMENT L’ACCÈS À UN MÉDECIN ET NE M’ACCORDE AUCUN PRIVILÈGE D’ACCÈS À UN MÉDECIN.

JE DEMANDE À ÊTRE ADMIS COMME MEMBRE UTILISATEUR DE LA COOPÉRATIVE SANTÉ DE SAINT-BONIFACE. JE DÉCLARE AVOIR LA CAPACITÉ EFFECTIVE D’ÊTRE UN USAGER DES SERVICES DE LA COOPÉRATIVE. JE M’ENGAGE À RESPECTER LES RÈGLEMENTS DE LA COOPÉRATIVE. JE SOUSCRIS DANS LA COOPÉRATIVE À 5 PARTS SOCIALES DE QUALIFICATION DE DIX DOLLARS CHACUNE PAYABLES SELON LES MODALITÉS DÉTERMINÉES PAR RÈGLEMENT.

PAR MA SIGNATURE, JE CONFIRME AVOIR PRIS CONNAISSANCE DU TEXTE DU DESSUS.
SIGNATURE (MEMBRE OU PARENT)*
DATE*
MM slash JJ slash AAAA
CONSENTEMENT
JE SUIS D’ACCORD À FAIRE UN DON À MON DÉCÈS OU À MON DÉPART DE LA COOP DE MES PARTS SOCIALES
INFORMATIONS RELATIVES AU PAIEMENT
PRIX DE L'ADHÉSION MEMBRE*
Prix:
5 parts de qualification à 10 $, soit un total de 50 $.
Carte de crédit*
CARTE DE CRÉDIT
DÉTENTEUR DE LA CARTE
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157, rue Langevin
Saint-Boniface (Qc)
G0X 2L0

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